男子因车祸脾脏摘除保险公司拒赔 法院介入

　　男子因车祸脾脏摘除保险公司拒赔 法院介入

　　废止已施行14年的残疾程度与保险金给付比例规定

　　在对近三年审理的意外伤害保险合同案件调研中，北京市朝阳区人民法院发现，发布于1999年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》14年未修订。《比例表》规定简单、滞后，已经由统一残疾程度核定标准的指导性规范演变为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的手段，遂于今年3月发出司法建议。近日，中国保险监督管理委员会复函表示建议已收到，有关部门正在积极推进该项规定的完善，感谢法院提出的宝贵建议。

　　针对案件审理中发现的问题，今年3月，朝阳法院向保监会发送司法建议，指出《比例表》存在三方面问题。为了保障被保险人的权益，适应保险市场发展的需要，提出三项建议。6月，保监会印发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关问题的通知》，进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，同时废止了1999年发布的《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》。

　　今年6月中旬，中国保险行业协会与中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，进一步扩大了意外伤残保障范围，提升了保险消费者的保障权益。新《标准》的发布有利于减少因行业伤残标准与国家相关标准之间的差异而产生的纠纷。

　　保监会称，下一步将继续指导保险行业建立科学调整机制，对新《标准》进行不断完善，使得伤残给付标准能够更好地符合实际。同时，感谢北京市朝阳区人民法院提出的宝贵建议，希望法院今后能够一如既往地关心、支持保险行业发展。

　　案例回放

　　脾脏摘除25%烧伤 保险公司均不赔

　　2011年9月，49岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为10万元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。为此，郝先生向人寿北分公司提出理赔申请，但却遭到拒绝。郝先生遂起诉到北京市朝阳区人民法院，要求人寿北分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。

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　　像郝先生这样的遭遇并不少见。2009年4月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。2009年9月，李先生因“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”进入右安门医院进行治疗。医院诊断为“烧伤25%”，经司法鉴定为八级伤残。后李先生向人寿北分公司索赔。人寿北分公司以李先生因意外事故导致烧伤不属于“意外伤残”之规定拒绝赔付。该公司称，保险合同已经明确载明保险责任，应当根据《比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。根据《比例表》，李先生未达到赔付标准。李先生亦起诉到北京市朝阳区人民法院，要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元。

　　上述两起案件，经法官多次调解，人寿北分公司才同意通融理赔，最终分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

　　据悉，在遭受意外伤害的被保险人中，郝先生、李先生算是幸运的。因为保险公司并非都能接受调解，如果保险公司不同意调解，法院只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。

　　朝阳法院对近三年该院审理的意外伤害保险合同纠纷案件进行了调研。法院调研发现该类案件全部因为原告所受损害是否属于理赔范围发生争议，保险公司也均以原告残疾程度不符合保险合同所附《比例表》为由拒赔，而约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回。

　　法院认为，《比例表》14年未作修订，内容过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目。

　　法官指出，《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为，但是实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利的目的，已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段，一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别，保险公司一律拒赔。

　　针对上述问题，朝阳法院建议：1.建议尽快制定新的《比例表》，使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接，以期能够适应不断出现的新情况、新问题。2.在新的《比例表》出台之前，建议保监会引导国内各保险公司正确理解、适用原《比例表》，按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔。3.建议保监会进行调研，全面检查类似案例，督促保险公司对被保险人进行合理理赔。

　　法官点评

　　新标准主要呈现三个方面的变化和特点

　　一是标准的体例进一步完善。参照国家残疾标准的名称写法，将原《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》修改为《人身保险伤残评定标准》。增加了前言、标准适用范围、术语定义、内容结构和评定原则，以及相关条目的释义。

　　二是扩大了残疾覆盖门类、条目和等级。对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。新标准改变了原表以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类;新标准细化了原表广受争议的中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍的有关描述;增加了原表未包括的8至10级的轻度残疾保障，针对1至10个等级明确了100%至10%的给付比例;新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目，大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目。

　　三是借鉴最新国际标准的理论和方法。结合中国国情，引入世界卫生组织的残疾评定及描述方法——《国际功能、残疾和健康分类标准》(ICF)，科学全面地对各类残情进行系统性表述。ICF是世界卫生组织集合上千位专家形成的先进残疾分类标准，全球已有60多个国家和地区在各种领域进行应用。此次修订引入了《国际功能、残疾和健康分类标准》，使得新标准在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃，符合国际残疾评定系统的发展趋势，为今后标准的进一步完善奠定了坚实基础。此外，结合国内的实际情况，项目组还对ICF的代码体系进行了扩展，获得了世界卫生组织中国专家组的肯定。